Ansök - Försäkring Direkt

Om den försäkrade

Förnamn*

Efternamn*

Personnummer*

Adress (Mottagaradress för försäkringshandlingar och faktura)*

Gatuadress rad 2 Postnummer Stad Land

E-post*

Telefonnummer*

Om företaget

Företagets namn*

Organisationsnummer*

Adress till företaget*

Gatuadress rad 2 Postnummer Stad Land

Telefonnummer*

E-post*

Försäkringsval

Du väljer själv ersättningsnivå och ersättningstid enligt nedan. Ersättningen kan aldrig överstiga den faktiska intäktsförlust som företaget drabbas av om den försäkrade blir arbetsoförmögen.

ERSÄTTNINGSNIVÅ PER MÅNAD*

15 000
20 000

ERSÄTTNINGSTID*

6 månader
12 månader

PREMIE	6 månader	12 månader
15 000 kr	465 kr/mån	529 kr/mån
20 000 kr	597 kr/mån	653 kr/mån

Om Försäkring Direkt intäkt

• Försäkringen Intäkt ger ekonomisk ersättning till företaget vid nyckelpersons sjukdom eller olycksfall.
• Premien är avdragsgill i din rörelse
• Försäkringsgivare: Protector

Försäkran*

Jag intygar och försäkrar härmed att jag uppfyller nedanstående krav

• Folkbokförd i Sverige
• Kan nytecknas mellan 18 - 64 år
• Arbetstid minst 22 timmar i veckan
• Är fullt arbetsför
• Är inskriven i svensk försäkringskassa

Är du fullt arbetsför*

Ja
Nej

D v s kan fullgöra ditt vanliga arbete utan inskränkningar och inte uppbär sjuklön, sjuk- eller rehabiliteringspenning, sjukbidrag, förtidspension, aktivitetsersättning, tidsbegränsad sjukersättning, sjukersättning eller minst halv arbetsskadelivränta. Har du någon vilande ersättning, lönebidragsanställning eller av hälsoskäl fått ett anpassat arbete, anses du inte vara fullt arbetsför.

Har du under de senaste tre åren (bortsett från lättare infektioner som t.ex. förkylningar) vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts på sjukhus, vårdcentral, behandlingshem eller annan vårdinrättning, eller i övrigt anlitat läkare eller annan vårdgivare (t ex sjuksköterska, sjukgymnast, naprapat)?*

Ja
Nej

Om svaret är Ja, ange tidpunkt och anledningen till undersökningen, vården, behandlingen eller kontrollen.

Ange vårdgivaren/vårdinrättningens fullständiga namn och adress.

Använder du någon receptbelagd medicin?*

Ja
Nej

Om svaret är Ja, ange vilka mediciner och av vilken sjukdomsorsak, samt namn och adress till den läkare som ordinerat dessa.

Har du under de senaste tre åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än 14 dagar i följd?*

Ja
Nej

Om svaret är Ja, ange vilken sjukdom/skada/handikapp det gällde och vilka tider du har varit sjukskriven eller uppburit sjukbidrag/tidsbegränsad sjukersättning, förtidspension/sjukersättning, aktivitetsersättning eller liknande (from – tom).

Ange din längd (cm)*

Ange din vikt (kg)*

Röker du?*

Ja
Nej

Ovannämnda uppgifter ska ligga till grund för försäkringsavtalet. Genom att skicka in min ansökan intygar jag att jag själv besvarat frågorna samt fyllt i hälsouppgifterna och att svaren är sanna och fullständiga samt lämnade med kännedom om att oriktigt eller ofullständigt svar kan medföra att försäkringen blir ogiltig.

CAPTCHA

Om den försäkrade

Om företaget

Försäkringsval

Om Försäkring Direkt intäkt

Kontakta vår kundservice